予防接種依頼書について

県外でRSウイルスワクチンの接種を希望する方

• １.医療機関が所在している市区町村の予防接種担当課で以下の点を確認してください
• 1. 「予防接種依頼書」の依頼先は市区町村長宛て、医療機関の長宛てのどちらか。
  2. 接種費用の助成があるか否かについて
     ※接種費用の助成を受けられる場合は、和歌山市から償還払い（払い戻し）できません。
• 2.申請は、窓口にお越しいただくか、郵送での提出も可能です
• • 窓口にお越しいただく場合 　　　　 　
    母子健康手帳をお持ちの上、和歌山市保健所2階「9番窓口」にお越しください。 　　　　　
    なお、窓口で依頼書を発行する場合は、発行までに約30分お待ちいただきます。 後日、郵送にて依頼書の発行を希望される場合は、110円切手をご持参ください。
  • 郵送での手続きの場合
    次の①～③の３点を和歌山市保健所 保健対策課へ郵送してください。
    ① 以下(a)～(c)の母子健康手帳のページのコピー
    
    • (a) 出生届出済証明（子の保護者欄は記載しておいてください）のページ
    • (b) 分娩予定日がわかるページ（「妊娠中の経過」のページまたは「妊婦自身の記録」のいずれかのページ）
    • (c) 予防接種の記録（５）のページ（当該ワクチンの接種をしていないかの確認のため）
    ②　申請書
    ※滞在先の市区町村担当課に確認した内容（依頼先の宛名、助成の有無、出産予定日、接種予定日）を申請書の空白に記載してください。
    ③ １１０円切手を貼った返信用封筒(返信する宛先を記入(※) ) 　
    （※）封筒には滞在先の宛先をご記入ください。合わせて償還払い（払い戻し）の書類も送付しますので、医療機関の住所を記入しないようにお願いします。
    申請書
• 3.依頼書を発行します
• 1. 窓口にお越しいただく場合 　　
     発行には、約３０分お待ちいただきます。窓口の混雑状況により、待ち時間が前後する場合があります。あらかじめご了承ください。
  2. 郵送での手続きの場合 　　　
     申請から依頼書郵送までには、約2週間かかります。
• 4.依頼書を予防接種受入先の市区町村に提出してください
• 依頼書の提出先は市区町村によって異なります。提出先の確認をお願いします。
• 5.接種後、接種費用の払い戻しの申請を行ってください。（接種後６か月以内）
• 接種費用として実費負担をした方に対して、和歌山市が定める上限額内で、その費用を助成します。　申請書類については、依頼書を発行したときにお渡ししています。接種後６か月以内に、申請を行ってください。
  
  
• 問い合わせ先
• 和歌山市保健所　保健対策課　感染予防対策グループ
  住所：〒６４０-８１３７　和歌山市吹上５丁目２番１５号
  電話：０７３－４８８－５１１８ / ファックス：０７３－４３１－９９８０